Salud, dinero y atención primaria –
Juan Simó. Médico de familia. RL&LP. Centro de salud Rochapea. Pamplona. Navarra. España. ju.simom@gmail.com

domingo, 26 de diciembre de 2021
!Hay que parar esto! Dejar de hacer para poder hacer

Puede que lo que voy a decir me cueste algún que otro disgusto. Puede que me acusen de negacionista. Podría ocurrir, incluso, que esta misma entrada, o el blog entero, desaparecieran de la red para siempre. Pese al riesgo, debo decir que esto hay que pararlo. Hay que pararlo porque el tratamiento empieza a ser peor que la propia enfermedad y nos estamos metiendo en un callejón sin salida. La curva, la consulta, Sudafrica y algunas cosas evidentes nos lo empiezan a indicar.

• Cosas evidentes
  Nos encontramos en una ola que hace pocas semanas amenazaba con ser la mayor de todas desde junio de 2020 y lo ha cumplido. A estas alturas de la presente ola en la que ómicron ya ha desplazado a la variante delta es evidente que:
  -Los pasaportes covid no han servido para controlar la transmisión comunitaria del virus.
  -La vacunación masiva no ha servido para controlar la transmisión comunitaria del virus.
  -Los equipos de rastreo, desbordados ahora mismo por cientos de miles de casos imposibles de rastrear como se debe, tampoco parece que puedan contribuir ya al control de la transmisión comunitaria del virus.
  -El número españoles realmente infectados por el virus desde el inicio de la pandemia es, con altísima probabilidad, unas 3 veces mayor que el número de casos notificados oficiales.
  -El virus se está endemizando y ha evolucionado a variantes cada vez más contagiosas pero menos lesivas como la actual ómicron.

El SARS-CoV-2 se está endemizando
El SARS-CoV-2 ha venido para quedarse, se está endemizando. Las chorradas que dice el ministerio en este tuit para promocionar la vacunación en los niños son impresentables.

Los abrazos y el cuidar de nuestros mayores nunca han puesto en peligro la vida de nadie. Todo lo contrario: forma parte de la vida misma y nos mantienen vivos. Y una sociedad adulta y responsable nunca usa a los niños como parapeto para proteger a los demás, somos los demás quienes tenemos que proteger a los niños de intervenciones innecesarias. Y lo de acabar con el virus es la definición de un objetivo imposible que hace que empieces a perder una guerra desde el primer minuto en el que fijaste éste como tu objetivo (siguiendo la terminología belicista habitual de quienes nos dirigen).

Los virus respiratorios han producido pandemias desde que el mundo es mundo. Y estamos aquí como especie no gracias a nuestra inteligencia ni a nuestra fuerza sino a nuestro sistema inmunitario perfeccionado por una evolución de millones de años.

Capacidad de detección
Sabemos que durante la primera ola, la del confinamiento, fuimos capaces de detectar, como mucho, el 10% de los casos que realmente se dieron pues las escasas pruebas se reservaban para los casos más graves. Durante el resto de olas ya tuvimos pruebas y las autoridades comunicaron que estábamos detectando, gracias a la cantidad de pruebas que hacíamos, entre un 80 y 90% de los casos incidentes. Sin embargo, todo apunta a que este porcentaje no era tan alto. Un estudio suizo de seroprevalencia de base poblacional en el cantón de Ginebra (aquí) detectaba, a 7 de julio de este año, una seroprevalencia del 29,9% de infección por SARS-CoV-2 entre la población de este cantón suizo. Al tiempo que la información oficial de casos notificados hablaba en esa misma fecha de un porcentaje de casos acumulados del 12,5% en dicho cantón (aquí). ¿Qué significa esto? Pues que los suizos son capaces de detectar, como mucho, un 42% del total de casos ocurridos. ¿Nuestra capacidad de detección es mucho mejor que la suiza? No, pero tampoco mucho peor. Si nuestra capacidad de detección fuera similar a la de los suizos tendríamos ahora mismo cerca de 15 millones de españoles que se habrían infectado por SARS-CoV-2 desde el inicio de la pandemia, la inmensa mayor parte de ellos de forma leve y una parte no despreciable de forma asintomática.

¿Una ola de asintomáticos?
En esta sexta ola ocurre, más cada día que pasa, que el número de asintomáticos supera con mucho, ya triplica, el de casos sintomáticos. Hasta ahora, en las olas precedentes, los casos sintomáticos siempre superaban en número a los asintomáticos. ¿Estamos haciendo emerger una ola de asintomáticos? ¿Sirve para algo esto? ¿Estamos deteniendo gracias a ello el crecimiento de la curva? Sabemos que la infección infantil cursa de forma leve y en gran parte asintomática. Detectamos en esta ola cada día que pasa mayor número de asintomáticos que de sintomáticos. ¿Se debe ello a que se diagnostican muchos casos en niños? Hace unas semanas sí era así, los niños lideraban la incidencia aunque su positividad era inferior a la global, lo que indica que estábamos buscando el coronavirus en los niños más que en otros tramos de edad. Sin embargo, pese a liderar la inciencia, la mayor parte de casos no ocurrian en niños. Además, la cosa ha cambiado y ya hace algunos días que los niños no lideran la incidencia y los casos asintomáticos siguen nutriendo crecientemente esta ola. Por lo tanto, este porcentaje de asintomáticos que no para de crecer en su mayoría no procede casos infantiles.
Lo más probable es que procedan de vacunados infectados (o reinfectados) por ómicron cuya infección cursaría en una parte no despreciable de forma asintomática. Aunque con menor intensidad y durante menos tiempo que los casos sintomáticos, los infectados asintomáticos son capaces de contagiar.

La vacunación masiva podría estar contribuyendo a la transmisión comunitaria de una variante del virus muy contagiosa y a su vez menos lesiva. Es decir, parte de los vacunados infectados pero asintomáticos, ante la práctica ausencia de síntomas, harían vida normal y contagiarían sin sospecharlo siquiera. Esto no sería incompatible con que la vacuna en el vacunado redujera el riesgo de infección sintomática (precisamente porque facilita la asintomática), redujera el curso grave de enfermedad (menor probabilidad de ingreso hospitalario y de UCI) y redujera el riesgo de muerte.

En Sudáfrica, donde la variante ómicrón protagoniza por completo su última ola, los datos muestran un desacompasamiento entre la curva de casos y la de fallecidos inédito hasta ahora. La curva de casos ya desciende y la de fallecidos, sincrónica con la de casos y notable en olas precedentes, apenas se nota en esta última ola (aquí).

Tenemos que pensar en parar esto pues ya empezamos a tener suficiente información para contemplar la toma de esta decisión en, probablemente, las próximas semanas si las premisas referidas en esta entrada siguen cumpliéndose durante este tiempo. Siguiendo a Josep Casajuana, en su memorable artículo (En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer): tenemos que dejar de hacer para poder hacer. ¿Qué hay que dejar de hacer? ¿Qué tenemos que hacer?

¿Qué hay que dejar de hacer?
-Hay que dejar de hacer cribados masivos en asintomáticos en cualquier situación.
-Hay que dejar de cuarentenar a contactos asintomáticos estén o no vacunados.
-Hay que dejar de rastrear. Si con las variantes previas, menos contagiosas que ómicron, la capacidad de detección era del 42% (asumiendo que somos capaces de detectar como los suizos), con ómicron reinando en Europa es irrelevante ya el rastreo y la detección de contactos, máxime con más de un 80% de la población vacunada.
-Hay que dejar de hacer pruebas a todo el mundo que tenga síntomas compatibles mientras sean leves (la inmensa mayoría de los casos actuales).
-Hay que dejar de contabilizar los casos, y mucho menos abrir los telediarios con tal noticia, mientras no se cambie su definición actual basada en la sola positividad de un test de antígenos o de una PCR.
-Hay que dejar de tratar a ómicron como si fuera ébola pues ómicron no hace otra cosa que anunciarnos el principio del fin de la pandemia.

Durante un tiempo de transición la excepción será el personal sanitario y sociosanitario. Ante la sospecha clínica, habrá que confirmar o descartar la infección mediante pruebas. Pero hay que dejar de pedir pruebas (test de antígeno o PCR) a este personal antes de volver a su trabajo al que no debería regresar antes de transcurridos 8 días desde el inicio de los síntomas, o mientras persisten síntomas respiratorios (tos, rinorrea, congestión nasal…).

¿Qué tenemos que hacer?

-Tenemos que volver a la normalidad del sistema sanitario para que los enfermos no covid recuperen la atención que les está dificultando o retrasando esta situación. Y no nos equivoquemos con el destino prioritario de inversión: el general de los pacientes necesitan más «prontoterapia» que protonterapia.
-Tenemos que reforzar nuestra sanidad pública, especialmente los centros de salud que están arrasados.
-Tenemos que poder reforzar o ampliar (no sólo de recursos materiales también de profesionales) en días las zonas de críticos de los hospitales ante una futura pandemia. – Necesitamos disponer de planes de contingencia que planifiquen esta ampliación y para ello hay que aprender de lo bien hecho, sobre todo, a iniciativa de los propios profesionales hospitalarios.
-Tenemos que hacernos mirar eso de reducir camas hospitalarias y encumbrar la estancia media como máximo exponente de «eficiencia», como ya señalaba en este blog una semana antes del confinamiento (aquí).
-Tenemos que tratar a SARS-CoV-2, a partir de ahora, como a cualquier otro virus respiratorio. La inmensa mayor parte de los casos actuales son incluso menos que una gripe, son un catarro más como los de siempre. No puede ser que tengamos la sanidad pública, especialmente los centros de salud, anulados por un catarro clínicamente intrascendente en la inmensísima mayor parte de casos, sin poder atender debidamente a los enfermos de verdad. Los efectos colaterales sobre los profesionales y los pacientes no positivos a los test ya son considerables.
-Tenemos que construir una nueva definición de caso de covid19, con base tanto analítica como clínica. El diagnóstico de covid19 ha de ser hospitalario y sólo afectaría a los casos de infección por SARS-CoV-2 complicados que precisen ingreso hospitalario. La inmensa mayoría de los casos, leves y moderados, se diagnosticarían en los centros de salud no como covid19, sino como «catarro alto» o «infección respiratoria aguda» (código R74 de la CIAP) sin test alguno mientras su evolución no requiera la necesidad de ingreso hospitalario.
-Tenemos que replantearnos seriamente, especialmente los gerentes y responsables de la sanidad pública, ese concepto de eficiencia basado en el exprimidor que, desde hace demasiados años, tiene a nuestra sanidad pública bloqueada-anulada-saturada dos meses al año por la gripe estacional y casi dos años por una pandemia de un virus respiratorio.
-Tenemos que aprender que para ser eficientes, no podemos tener al sistema sanitario siempre bajo mínimos, con el agua al cuello, especialmente a nuestra atención primaria. Eso no es eficiencia, eso es desprecio cuando no barbarie.
-Tenemos que reducir, desde ya, el presentismo laboral de los trabajadores ante procesos infecto-contagiosos inicialmente banales (catarros, gripes, gastroenteritis, etc), especialmente entre los profesionales sanitarios.
-Tenemos que facilitar, desde ya, la conciliación cuando los hijos pequeños enferman por procesos infecto-contagiosos inicialmente banales (catarros, gripes, gastroenteritis, etc.).
-Tenemos que llevar a cabo un estudio de seroprevalencia de base poblacional para hacernos una idea de la realidad pandémica en nuestro país.

Qué deben hacer y no hacer los medios
Según los datos oficiales de las tres epidemias de gripe previas a la pandemia (aquí), mueren de gripe cada año en España un promedio de 8.400 personas. Ello ocurre durante las aproximadamente 8 semanas que dura la curva de la gripe. Es probable que en realidad estas cifras sean superiores pues parece que infraestimamos la contribución de la gripe y otras infecciones virales a la muerte, especialmente en personas mayores (aquí y aquí). Esto significa que durante las 8 semanas de la curva gripal miles de personas son infectadas y, en promedio, fallecen de gripe unas 140 personas cada día. Repito: cada día. Es decir, el doble de fallecidos que se produjeron en la ola del pasado verano que duró las mismas 8 semanas que dura una ola de gripe normal. Nunca los telediarios han abierto con el número de casos diarios de gripe ni, mucho menos, con el número de fallecidos por gripe de cada día. Los medios deben de empezar a hacer lo mismo con el número de casos y el de fallecidos por covid19. Sin embargo, muchas veces los informativos han abierto dando noticia del colapso de las urgencias hospitalarias por la gripe (nunca de los centros de salud pese a que la gripe los colapsa igual). Y eso es lo que no puede seguir ocurriendo, si el sistema se saturaba todos los años con la gripe, ¿cómo no iba a sucumbir con la pandemia de un virus respiratorio?

Normalidad epidemiológica y prueba del algodón
Volveremos a la normalidad epidemiológica cuando la gripe domine los casos de infecciones respiratorias en el invierno. Si llegado ese momento, el sistema sanitario (urgencias y centros de salud) sigue colapsándose durante esas 8 semanas que dura la gripe es que no habremos aprendido absolutamente nada de todo lo ocurrido y todo el sufrimiento habrá sido en balde. Cuando pase esto, no puede ser que sigamos viendo como «normal» que urgencias y centros de salud se sigan colapsando con la gripe estacional. Esa será la prueba del algodón.

COMENTARIOS

Somos muchos los compañeros que pensamos igual. En absoluto, considero que seas un negacionista. Se llama sentido común! Un abrazo y mil gracias por esta entrada.

Viva el sentido común y que lean tu artículo todos los políticos, gestores sanitarios, periodistas..a difundirlo. Gracias por este excelente y coherente artículo.

Muchas gracias, Juan. Tu post me parece valiente y sensato, y comparto el 90% de su contenido, pero:
Los datos de Sudáfrica parecerían predecir un pronóstico optimista en el curso de la pandemia. Sin embargo los datos de países con pirámide de población y condiciones climáticas y sociales más parecidos a los nuestros, no son tan optimistas. En USA las gráficas globales y especialmente las de estados más afectados por Omicron presentan ya un importante aumento retardado de hospitalizaciones (NY. NJ, DC,—) muertos ( Ohio, Illinois,.. ) y empiezan a colapsarse servicios de UCI (Cleveland-Ohio, NY..) https://www.nytimes.com/interactive/2021/us/covid-cases.html. Tambien en UK, Francia o Alemania las cifras de hospitalizaciones y muertes parecen iniciar un ascenso ligado a la ola omicron https://ourworldindata.org/covid-hospitalizations https://ourworldindata.org/covid-deaths.
El análisis de siguiendo de Omicron más serio hasta la fecha en UK estima una tasa de hospitalización por omicron menos optimista, tan solo un 20-30% menor que Delta https://www.imperial.ac.uk/news/232882/some-reduction-hospitalisation-omicron-delta-england/.
La explosiva diseminación de Omicron puede conllevar un colapso no solo de AP (ya en nuestras carnes) sino de hospitales y UCI. Un 2% de hospitalizaciones deja de ser poco cuando hablamos de incidencias diarias de 100000 nuevos contagios diarios. En semanas nuestras UCIs pueden volver a colapsar. Si el panorama es ese (ojalá me equivoque) tienen mucho sentido las medidas que puedan frenar la transmisión comunitaria y que NO se han tomado en España. Pero obviamente, y como tu planteas, con una trransmisión comunitaria explosiva son inútiles los paripés de vacunaciones infantiles con RNA de variantes ya obsoletas, rastreos y seguimientos imposibles de casos, test masivos … y mascarilas en el exterior. Continuará…

Gracias por plasmar una visión cada vez más compartida. Tenemos que parar ya con los rastreos, entre otras cosas, es inabarcable y poco útil.

Se puede decir más alto pero no más claro, estructurado, claro y ofreciendo soluciones, yo me tomo la libertad de publicar la entrevista a un hueso que deja muy claro en la situación alegal en que nos encontramos

Chapeau. Qué derroche de fino análisis, inteligencia y sentido común. Muchísimas gracias por poner fundamento científico a lo que muchos llevamos tiempo pensando.

Gracias Juan, por poner palabras a lo q muchas llevamos semanas pensando. Tú lo haces con más conocimiento, precisión y elegancia q nadie. Un abrazo enorme desde Granada.

Muy bien expresado, aunque me gustaría hacer una reflexión sobre el silencio que hemos guardado los sanitarios , durante casi dos años , sobre protocolos a veces erróneos , sobre decisiones contradictorias etc ….que hemos callado y que sí en alguna ocasión hemos tenido el valor , de exponer los propios colegas o han ridiculizado o nos han atacado , como negacionistas , antivacuna etc , etc …..nunca antes se había dado una situación de pandemia como está y creo que en un futuro no muy lejano deberemos responder por nuestro silencio…..
Muy bien expresado más vale tarde que nunca…

Totalmente cierto. Yo he llegado a discutir con compañeros muy queridos en la primera ola. Y con estos farmacos nuevos decidí solo dar mi opinion si me la pedian. Por suerte no tengo una especialidad clínica si no ya hubiera perdido el trabajo. No soy ninguna negacionista, termino asqueroso que habia hecho referencia a las personas qu niegan el Holocausto, lo que si soy es una persona con formación que lee y entiende lo que lee. Me alegra ver que hay colegas lucidos todavía.

Gracias por un artículo tan claro y coherente
Sólo espero que alguna televisión que tantas veces nos castiga con noticias o vídeos intrascendentes sí digne meter este artículo bien argumentado en la portada de un telediario

Gracias porfin el sentidpo comun gracias juan

Sí, porque hay protocolos cuyo sentido clínico es totalmente absurdo. Lamentablemente lo político y lo mediático se prioriza más que las necesidades clínicas y los recursos para que esas necesidades queden razonablemente cubiertas, porque totalmente y todo perfecto no se alcanza ni con pronto terapia ni con pronto terapia, bien lo sabemos.

Personas como tú dignifican esta, en otro tiempo, hermosa profesión. Gracias y un fuerte abrazo.

Como bien dice el refrán: «la ciencia sola es locura, si buen seso no la cura»

Totalmente de acuerdo. Dejemos de contar mentiras y aterrorizar a la población y oprimir a la sociedad hasta que se extingan por criterios politicos, no de salud p<blica ni de sentido común.

Muy de acuerdo con casi todo. Respecto a algunos aspectos a futuro, ojalá tengas razón y sea como dices. Los mensajes del Ministerio, en general, han sido contradictorios y no se ha sido claro con la población desde el principio. Tal y como comentas, la vacuna, quizá ha ayudado a desplazar a la variante Delta y «quedarnos» con la Ómicron, con lo que, tampoco es una locura vacunar a los niños. Respecto a contabilizar las cosas, es muy periodístico y muy de gerentes/políticos que basan sus estrategias de imagen en estudios cuantitativos, quizá deberíamos acostumbrarnos a estudios cualitativos y no tanto a «numeritos». Me da la sensación que hemos fracasado como sociedad y hemos fracasado como profesionales sanitarios. No hemos aprovechado la ocasión para anteponer los intereses colectivos y sociales a los individuales, no hemos aprovechado para tener una Salud Pública de verdad, no hemos aprovechado para dimensionar como toca los recursos humanos en sanidad, educación, etc. No hemos aprovechado para potenciar el teletrabajo. No hemos aprovechado para darle el protagonismo y la inversión que le pertenece a la Atención Primaria…

1. Buenos días, totalmente de acuerdo, una exposición acertadísima.
   Un cordial saludo 🇪🇦

Felicidades por tu artículo.Es absurdo todo lo que se está haciendo desde el principio de la pandemia.Los recursos deberían haberse empleado en proteger a los pacientes con pluripatologia e inmunodeficiencia.No generalizar la vacunación que aumenta la frecuencia de mutaciones víricas.No bloquear económicamente la nación forzando al aislamiento de toda su población.No podemos seguir dilapidando recursos.Hay que curar a los enfermos y dejar que los demás desarrollen una inmunidad de grupo, mucho más eficiente que la vacunal.
Ánimo, nuestros políticos, periodistas y personal técnico están en vías de entenderlo.

Menos mal q van saliendo de su madriguera algun@s implicad@s en esta farsa.Imagino que son humanos y las carga de conciencia no les dejará en paz con todo lo q está sucediendo a su alrededor,pues han sido partícipes del engranaje que ha hecho posible todo este desmadre de víctimas que han fallecido por suicidios, efectos negativos por las vacunas, hundimiento de la economía………etc etc etc